Diagnóstico de la sífilis

La sífilis se puede diagnosticar de forma directa y de forma indirecta. A través del diagnóstico directo de la sífilis se detecta el microorganismo causante de la infección (el propio Treponema pallidum o partes de él), mientras que a través del diagnóstico indirecto se detecta la respuesta inmunológica producida por el organismo frente a la infección, es decir, se detectan los anticuerpos frente a T. pallidum mediante técnicas serológicas (análisis del suero de la sangre).

Diagnóstico directo

El diagnóstico directo de la sífilis busca la detección del propio microorganismo T. pallidum causante de la sífilis en las lesiones que aparecen durante las etapas de esta infección: el chancro en el caso de la sífilis primaria, lesiones cutáneas o en mucosas en la sífilis secundaria y en algunas lesiones de la sífilis congénita. El diagnóstico directo se lleva a cabo a través de las siguientes técnicas:

Observación directa de de las espiroquetas.

Mediante examen microscópico se pueden observar la morfología y movilidad característica de las espiroquetas en el líquido o trasudado de las lesiones mucocutáneas típicas de la sífilis. El diagnóstico directo por microscopio es muy útil en lesiones como chancros, condilomas lata o placas mucosas dado que son las lesiones en las que se encuentra el mayor número de espiroquetas. Cabe recordar que precisamente por la gran cantidad de espiroquetas estas lesiones cutáneas son muy infectivas.

Es importante señalar que para la observación a través del microscopio únicamente se debe utilizar el trasudado o líquido de las lesiones genitales o cutáneas (torso, manos, pies…), puesto que en la boca y ano pueden existir otras especies de espiroquetas indistinguibles morfológicamente de de T. pallidum.

La técnica más utilizada es la observación en fresco mediante microscopía de campo oscuro o contraste de fases, donde veremos las bacterias vivas con su típica morfología «en sacacorchos» y su característica movilidad en espiral. La toma para la observación directa en fresco habrá de observarse inmediatamente, como con una demora de 20 minutos como máximo.

También se puede utilizar la inmunofluorescencia directa en microscopio de fluorescencia en extensiones secas (cuando la muestra está seca).

La no observación de espiroquetas mediante microscopio no excluye el diagnóstico de sífilis y será preciso realizar pruebas analíticas. En general este tipo de prueba suele requerir de pruebas complementarias por lo que comentábamos en líneas anteriores de que hay otros tipos de espiroquetas que no son las causantes de la sífilis.

Biopsia.

Se puede observar la presencia de espiroquetas en muestras de biopsia mediante técnicas de impregnación argéntica, que en ocasiones resultan difíciles de interpretar y pueden presentar baja sensibilidad y especificidad. Afortunadamente en la actualidad existen técnicas inmunohistoquímicas para detección de T. pallidum que permiten un diagnóstico más preciso.

Amplificación de ácidos nucleicos mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Consiste en la detección por PCR  (Reacción en cadena de la polimerasa) del material genético de T. pallidum. Suelen ser técnicas no comerciales, desarrolladas en laboratorios de referencia.

Diagnóstico indirecto

Como ocurre ante cualquier infección, frente a la sífilis el organismo produce una respuesta inmunológica generando anticuerpos para tratar de acabar con la infección. Se denomina diagnóstico indirecto a la detección de estos anticuerpos formados en el curso de la sífilis.

El diagnóstico indirecto se realiza a través de pruebas serológicas (análisis del suero de la sangre del paciente) que pueden ser de dos tipos: pruebas no treponémicas y pruebas treponémicas.

En ambas pruebas se detectan anticuerpos, pero en las no treponémicas se detectan anticuerpos que no son específicos de la sífilis sino que pueden aparecer con otro tipo de infecciones como el sarampión, la hepatitis, malaria o enfermedades autoinmunes y en las pruebas treponémicas sí se detectan anticuerpos específicamente generados frente a la sífilis. Las pruebas no treponémicas son menos específicas y menos sensibles que las treponémicas, pero éstas últimas son más costosas técnicamente, difíciles de estandarizar y están más sujetas a la interpretación subjetiva. Además la alta sensibilidad de las pruebas treponémicas hace que arrojen resultados positivos en personas que han padecido sífilis aunque se hayan curado. En la mayoría de las ocasiones se hace necesaria una combinación de los dos tipos de pruebas para lograr un diagnóstico certero.

Pruebas no treponémicas.

Son pruebas que se basan en la detección de anticuerpos IgG e IgM frente a cardiolipina, lecitina y colesterol que pasan al plasma sanguíneo a consecuencia del daño celular causado por las espiroquetas. Se trata de anticuerpos que no son una respuesta específica a la sífilis.

La detección de estos anticuerpos puede realizarse mediante dos técnicas: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y RPR (Rapid Plasma Reagin).

Ambas técnicas tienen como base la dilución del suero extraído al paciente en suero fisiológico. Explicado de forma rápida y sencilla, estas técnicas consisten en diluir el suero del paciente en suero fisiológico y realizar sucesivas diluciones hasta que no se detecten anticuerpos.  Los resultados de este tipo de pruebas se expresan de la forma 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, 1:128 y 1:256,  según la mayor dilución de suero en la que el resultado es positivo y para que su variación sea significativa ha de producirse un cambio de cuatro veces el título. Esto quiere decir que a partir de 1:8 hasta 1:256 el resultado de la prueba es positivo (el paciente tiene sífilis). Si el resultado es 1:0 el resultado es negativo (el paciente no tiene sífilis). Los títulos 1:2 y 1:4 pueden indicar que el paciente está al inicio de la infección, o que el paciente tuvo sífilis en el pasado (a menudo permanece una «huella serológica» de la sífilis en el organismo de las personas que han padecido la infección aunque se hayan curado). En cualquier caso, con unos resultados de 1:2 o 1:4 hay que realizar seguimiento del paciente.

Las pruebas no treponémicas se utilizan principalmente para determinar la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento dado que son técnicas cuantitativas que permiten ver variaciones en el título de anticuerpos.

Pruebas treponémicas.

Son técnicas que detectan anticuerpos específicos frente a antígenos de T. pallidum, es decir, anticuerpos específicos frente a la sífilis.

FTAabs es una técnica de inmunofluorescencia indirecta que utiliza como antígeno T. pallidum procedentes de testículo de conejo, que se enfrentan al suero del paciente. En caso de existir anticuerpos frente a T. pallidum, estos se unirán a la bacteria, y posteriormente se visualizarán mediante un conjugado en microscopio de inmunofluorescencia. Estas técnicas presentan la desventaja de ser difíciles de estandarizar de un laboratorio a otro, siendo su interpretación subjetiva y muy dependiente de la experiencia del observador.

En las técnicas de hemaglutinación de T. pallidum (TPHA y MH-TPA) se utilizan hematíes sensibilizados con una solución antigénica, que aglutinarán en presencia de anticuerpos frente a T. pallidum presentes en el suero del paciente.

El inconveniente de las pruebas treponémicas es que como norma general se mantienen positivas a lo largo de la vida una vez se ha producido la infección y tras su curación, por lo que su sensibilidad es demasiado alta y pueden arrojar falsos negativos. No están recomendadas para personas que ya han padecido sífilis.

Existen además técnicas automatizadas de enzimoinmunoanálisis (EIA) e inmunoensayos de quimioluminiscencia para detección de IgM e IgG frente a T. pallidum que se utilizan en muchos laboratorios como prueba de cribado.

En el caso de que una prueba treponémica arroje un resultado positivo, es preciso realizar una prueba no treponémica. Si a su vez esta prueba no treponémica resultara negativa, habría que repetir la prueba treponémica de nuevo (idealmente, con otra técnica distinta) para descartar que nos encontremos ante un falso positivo. En caso de que dicha prueba treponémica volviera a resultar positiva, en pacientes que han sido tratados previamente y en ausencia de conductas de riesgo no sería necesario realizar ninguna acción terapéutica. En caso de que no se hubiera realizado tratamiento previamente, sería necesario tratar al paciente. Si el paciente no presenta ningún síntoma ni signo en la exploración física y no hubiera evidencia de infección reciente se realizará tratamiento de sífilis latente tardía. En caso de que la segunda prueba treponémica resultara negativa, no sería necesario realizar más pruebas diagnósticas ni tratamiento. Es preciso mencionar que en áreas en las que la prevalencia de sífilis es baja las pruebas de cribado treponémicas pueden presentar un valor predictivo positivo bajo.

Diagnóstico de la neurosífilis

En el caso de sífilis confirmada por marcadores serológicos y sospecha de neurosífilis, ha de hacerse una punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). Se realizará determinación de proteínas, leucocitos y VDLR en LCR. La existencia de dos o más de dichos parámetros alterados en LCR se considerará diagnóstico de neurosífilis. La presencia de VDRL positivo por si mismo no implica el diagnóstico, puesto que pueden aparecer falsos positivos por contaminación hemática del LCR al realizar la punción lumbar.

 

Diagnóstico de la sífilis congénita

Para el diagnóstico de la sífilis congénita son útiles los EIA (enzimoinmunoanálisis) que sólo detectan IgM, dado que en el momento del nacimiento existe paso de anticuerpos de la madre al niño y sólo detectaremos los anticuerpos de ésta si realizamos una serología antes de los 6 meses de vida.